Si embargo, la tradición quirúrgica más
importante de la Edad Media fue
la famosa ESCUELA DE
SALERNO ( SIGLO XII-XIII ). Uno de sus exponentes, Rogelio de
Salerno, quien escribió su libro
Práctica Chirugica (1180), dice en algunos de sus
apartes:
"Si la herida está localizada en la cara, en la nariz,
en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser
cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo más
delicadamente que podamos: solemos coser la misma superficie de
la piel, hasta
donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada
punto con una sutura propia e independiente, separando uno de
otro: dejamos después en toda la sutura los extremos
abiertos, no solo para que el pus salga más
convenientemente a través de dichos orificios, sino
también porque podemos introducir un drenaje…"
Otro insigne cirujano de esta escuela, Rolando de Parma,
describe lo que hizo en una herida de pulmón de un noble
boloñes, Domicello, en quién apreció un
fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, ante lo
cual:
"Incidí la piel alrededor de la herida y toda la
porción de pulmón protuberante: detenida la
sangre de la
incisión de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros
remedios, conseguí la cicatrización con la ayuda de
Dios…"
En la Edad media Italiana también destaca Hugo
Borgognani, quién recomienda la colocación de vino
en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un
fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Capítulo
XI
"…Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse
limpia. Tras haber unido sus labios, deberán colocarse
cuidadosamente en su posición natural,
manteniéndolos juntos con puntos, si es necesario de
acuerdo con la longitud de la herida: tal longitud y la
profundidad de la herida deberán indicaros la profundidad
que precisa darse a los puntos, asó como su profundidad.
Después de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien
la herida, tal como requiera la parte… Cambiareis la cura
cada tres días, a menos que exista excesiva podre en la
herida, en cuyo la cambiareis todos los días y cada vez
que cambies la cura pondreis sobre la herida un poco de estopa
impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA… no es
necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo
de una línea de sutura, ni tampoco en tales condiciones
generar pus en una herida como enseñan Rogelio, Probando y
muchos de sus discípulos y como casi todos los cirujanos
modernos continúan haciendo. En efecto, no puede cometerse
mayor error que este, pues no hay nada que entorpezca tanto a la
naturaleza, ni
que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la
reunificación y consolidación de la herida,
deformando la parte e impidiendo la
cicatrización…"
Refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el
libro III. Capítulo XIX:
"… El intestino puede coserse con un hilo óptimo
y delicado, elaborado con los intestinos de los animales…"
Por otro lado, en Flandes, Jepan Yperman (muerto en 1330)
afirma en el libro I, Capítulo V de su libro
Chirurgia:
"… Si existe una amplia herida, producida mediante un
bastón u otro instrumento similar, cósela,
comenzando por la mitad, si la herida requiere treas puntos de
sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar
la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura
profundamente de forma que los bordes de la herida se junten
tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada
para coser ha de ser triangular y el ojo he de estar calibrado de
forma que el hilo pueda pasar a su través, sin que sea
demasiado estrecho cuando la aguja esté provista de su
hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la
carne. Se puede usar también de sedad roja o
blanca…"
En la época del renacimiento
(1453-1600), los cirujanos son humillados por la Facultad de
Medicina, que
los limitaba a curar heridas, úlceras y abscesos
Surge entonces la venerable figura del más grande
cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien
extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran
el estado de
la cirugía de aquel tiempo:
".. En aquel tiempo yo era un soldado bisoño, que
jamás había visto la primera cura de las heridas
por arma de fuego. Es cierto que había leído en
Jean da Vigo, Primer libro… que las heridas producidas por
arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la pólvora
y para su cura el mandaba cauterizarlas con aceite de
saúco caliente hasta escaldar, en el que debería
mezclarse una pequeña triaca y a fin de no equivocarme
antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa
podría ocasionar gran dolor al paciente, quise primero
saber que hacían en la primera cura otros
cirujanos,… y de ellos tomé valor para
hacerlo como ellos lo hacían, finalmente me faltó
aceite y me vi obligado a utilizar en su lugar un digestivo hecho
con yemas de huevo, aceite de rosas y
teberinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por
la falta de buena cauterización encontraría muertos
o envenenados a los heridos a quienes no había podido
poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy
temprano para visitarlos; más allá de mi esperanza
encontré que a aquellos a quienes había puesto el
medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin
inflamación ni tumefacción, habiendo
descansado bastante bien durante toda la noche; los otros a
quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los
encontré con fiebre, grandes
dolores y tumefacción en torno a sus
heridas. Entonces resolví para mí mismo, no quemar
nunca más tan cruelmente a los heridos por
arcabuzazos…"
Otros cirujanos que se destacan son Hans Von Gersdorff,
quién utiliza vejigas de animal en la cobertura de
muñones de amputación; aspare Tagliacozzi
(1546-1599), uno de los padres de la cirugía
plástica y Bartolomé Hidalgo de Agüero
(1530-1597) quien es uno de los que más
enfáticamente dice NO a la teoría
del "pus loable"
De la obra de otro cirujano alemán, Heinrich Von
Pfolspeundt, escrita en 1460 extractamos el siguiente aparte:
".. Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este
arte y
curar… guardarse de estar ebrio cuando va a visitar
pacientes… y especialmente, debe evitar, si ha comido
cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura,
respirar por la mañana sobre cualquier herida…
también debe lavar sus manos antes de tratar a
cualquiera…"
La cirugía del Barroco (
1600- 1740 ) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman,
quien escribe un Tratado sobre Manejo de la Heridas. A su vez, en
Alemania,
Wilhen von Hilden comienza a utilizar el torniquete
hemostático
La cirugía de la
ilustración ( 1740- 1800 ) mejora aún
más el
conocimiento de las heridas y su manejo, así como la
mejoría en las suturas , en la cabeza de Percival Pott y
John Hunter en Inglaterra; Jean
Louis Petit en Francia y
Antonio Scarpa en Italia
A esta la sobreviene la época del ROMANTICISMO
(1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrea,
cirujano de napoleón, experto en trauma; Guillaume
Dupuytren, también en francia; Astley Pasto Cooper y
Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin
Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas
eran: Drenaje, líquidos y la colocación de material
extraño en la superficie cruenta para provocar la
supuración
Con el advenimiento d4 la cultura
positivista (1848-1870), la cirugía se convierte en
ciencia, se
delimita un mismo lenguaje
universal y se extiende a todos los órganos
Se debe a Lister la introducción del catgut carbólico y
el catgut cromado entre 1860-1861.Todavía son
válidos los principios
quirúrgicos de William Haistead (Baltimore 1990), quien
recomendaba el uso de seda delgada en cierre interrumpido y una
hemostasis exhaustiva y sofisticada
Durante la Primera Guerra
Mundial se establecen los principios básicos del
manejo de las heridas: Toda herida está potencialmente
infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la
supuración a toda costa. En Alemania se diseñan los
primeros materiales
sintéticos absorbibles en 1931, las Poliamidas en 1939,
los Poliesteres en 1950 y el Ácido poliglicólico y
Prolene en 1970
Hoy en día gracias al esfuerzo de estos pioneros y a
la
investigación de siglos, poseemos una amplísima
gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de
tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la
ejerce
CLASIFICACIÓN DE
LAS HERIDAS
- Según la presencia o ausencia de rotura del tejido
superficial
- Cerrada: Cuando no hay rotura de la piel y mucosas. Por
ejemplo: Fractura del fémur, laceduras o
doblamiento - Abierta: Cuando hay destrucción de la piel o las
mucosas. Por ejemplo: Cortantes, punzantes
- Según su causa
- Traumática o accidental: Producida por un accidente
( trauma), es posible que se infecte - Intencional: Producida por un propósito
específico. Por ejemplo: La herida
quirúrgica
- Según la manera en que ocurre
- Por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas
- Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la
piel - Incisa: Por ejemplo: Herida quirúrgica
- Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica (
los tejidos se
desgarran con bordes irregulares ) - Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego
- Punzante: Por ejemplo: Por puñalada, cuchillo,
alambre, clavo
- Según la presencia o ausencia de infecciones:
- Limpia o aséptica: No contiene gérmenes
patógenos - Séptica o infectada: Contiene gérmenes
patógenos
Como respuesta a lesiones de cualquier clase,
incluyendo incisiones quirúrgicas, los mecanismos de
defensa natural entran en juego
inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido
implicado. Estas actividades celulares
se pueden analizar en tres fases distintas:
- Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con
acumulación de células
y fibroblastos con incremento de sangre en la herida y con
proteolisis para la eliminación del tejido
dañado - Fase2: Con formación de colágeno por
los fibroblastos y tejido cicatricial - Fase 3: Con depósito de colágeno
suficiente de forma que pueda resistir la tensión, esta
fase es variable en cuanto a duración dependiendo del
tejido implicado y las tensiones a las que se somete durante
este periodo
SUTURAS
Cualquier material que se utilice como ligadura de los vasos
sanguíneos o para aproximar tejidos (Atkinson, 1994)
Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida
mientras esta cicatriza y también para ligar vasos
sanguíneos durante la cirugía ( Fuller, 2000)
La evolución del material de sutura ha llegado
a un grado de refinamiento tal que incluye suturas
diseñadas para procedimientos
quirúrgicos específicos
No solo eliminan algunas dificultades que el cirujano
había encontrado en el cierre de la herida sino que
también disminuyen el potencial de infección post
operatoria
La sutura ideal aún no existe pues no hay ningún
material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para
todas las funciones. Sin
embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura
podría poseer para cada procedimiento
quirúrgico.
Estas propiedades incluyen:
- Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de
tamaños delgados - (10/0 delgada, 0-1-2 gruesa)
- Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del
hilo de sutura - Flexibilidad para fácil manejo y seguridad
de nudos ( no se deshilacha ni se rompe ) - Aceptación óptima del tejido con
absorción postoperatoria con mínima
reacción tisular - Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan
el crecimiento bacteriano - No tener propiedades electrolíticas, capilares (
paso de líquidos ), cancerígenas y ser
antialérgica - Comportamiento predecible
- Estéril y lista para ser usada
- Usarse en cualquier tipo de intervención (
multiuso ) - No cortante o traumática
- Absorbible tras haber cicatrizado la herida
- Eficiente ( buena relación calidad /
precio
)
Ligadura: Cuando las suturas se usan para ligar
vasos sanguíneos
Fuerza tensil: Es la fuerza por
unidad de área del tejido que le ejerce una sutura
Absorción de sutura: Es la
característica inherente a una sutura de ser absorbida por
los tejidos vivos, por acción
enzimática o hidrolítica
Fuerza tensil vs Absorción de las suturas:
(estos dos son elementos separados):
Por ejemplo una sutura puede perder la fuerza tensil
rápidamente en el tejido y sin embargo absorberse
lentamente, o puede que retenga una muy adecuada fuerza tensil
durante el período de cicatrización de una herida y
luego absorberse rápidamente: esta última
relación sería más eficaz para una sutura
absorbible
Cuando una herida recupera su máxima fuerza, las
suturas ya no son necesarias, por lo tanto:
- Se recomienda cerrar con suturas no absorbibles, en tejidos
que normalmente tienen recuperación lenta como los
tendones - Se cerrará con suturas absorbibles en tejidos de
recuperación rápida como estómago, colon,
vejiga - Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente
contaminados pueden convertir una contaminación en infección, por
tanto:
- Evita la sutura de multifilamentos Se puede usar cinta
para cerrar piel. - Usar suturas de rápida absorción en
vías urinarias y biliares ya que las no absorbibles
son como cuerpos extraños que tienen cristaloides y
estos hacen que precipiten cálculos
- Relativo al tamaño de las suturas
- El más fino posible en relación al
tejido - Si en el post operatorio se dan tensiones repentinas ,
reforzar con suturas de retención, los cuales se
retiran cuando se estabilice al paciente
La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza
en libras que el hilo de la sutura puede soportar al ser
anudado
A mayor cantidad de ceros, más fino el
diámetro de la hebra. Al reducirse el volumen del
material en el tejido también se reduce la
reacción tisular
CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS
SEGÚN AL NÚMERO DE HEBRAS
- Suturas de monofilamento:
Están hechas de una sola hebra de material.
Debido a su estructura
simplificada encuentran menos fuerza al pasar por el tejido,
Resisten a los microorganismos que pueden causar
infección en la sutura
Causan menos reacción que las trenzadas, pero requieren
más vueltas para asegurar el adecuado mantenimiento
de los nudos
Usualmente son no absorbibles
Ejemplo: Prolene, PDS, Nylon.
Debido a la simplicidad de su estructura, poseen una serie de
características merced a las cuales existen ventajas y
desventajas en su empleo
VENTAJAS | DESVENTAJAS |
|
- Suturas de multifilamentos:
Están formadas por varios filamentos, hilos o
hebras, torcidos o trenzados juntos del mismo o de distintos
materiales (aleaciones),
estos proporcionan una mayor fuerza de tensión y
flexibilidad
Incitan una mayor respuesta inflamatoria pero no
requieren nudos tan grandes, son más fáciles de
manejar y anudar
Ejemplo: Seda, Vicryl, Dexon
VENTAJAS | DESVENTAJAS |
|
|
SEGÚN SUS PROPIEDADES
- Suturas absorbibles: ( auto- disolventes
)
Se utilizan para mantener los bordes de la herida
aproximados temporalmente, hasta que hayan cicatrizado. Estas
suturas se preparan con colágena de animales sanos
(submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino) o con
polímeros sintéticos.
Las suturas absorbibles naturales fueron
diseñadas para ser degradadas y digeridas por enzimas del
sistema
linfático del organismo que atacan y degradan el hilo de
sutura, a través de una reacción contra "material
extraño". Los fagocitos presentes en el flujo
sanguíneo atacan y destruyen este material de sutura. No
fueron hechas para ser usadas en la superficie de la piel, sino
que para cirugías internas (sepultadas dentro del cuerpo)
donde pueden ser absorbidas. Eventualmente pueden ser usadas para
cerrar cortes a nivel subcuticular, estas no deben ser usadas en
la piel exterior
En las circuncisiones, el problema con estas suturas es
que tardan demasiado tiempo – incluso varios meses- en ser
absorbidas y desintegradas por el cuerpo. Esto puede dar lugar a
la aparición de fístulas de piel en la zona de la
cicatriz, cuyo efecto es permanente. Cuando son usadas para
circuncisiones, los puntos de estas suturas pasan a través
de la capa seca exterior de la piel, donde el flujo de sangre no
puede alcanzar el filamento, desarrollándose un
"túnel" o (fístula) alrededor de la sutura. Las
fístulas en el interior del cuerpo no generan problema
alguno pero en la zona visible de la circuncisión muchas
veces resulta poco estético. La probabilidad
de desarrollar una cicatrización en relieve (con
fístulas) si las suturas se mantienen muchos días
puestas, lleva a sugerir el retirarlas manualmente (por el
paciente o por el urólogo) entre el día 8 a 10 tras
la operación. En esta etapa, ambas orillas de piel ya se
habrán juntado suficientemente, desde esa etapa en
adelante, es completamente manejable el post-operatorio de una
circuncisión sin las suturas puestas, la remoción
de las suturas en esa etapa elimina una fuente de
irritación y aumenta la comodidad notablemente
Muchos urólogos preferirían usar suturas
absorbibles simplemente porque de esta forma ellos dirán
que no tienen que retirarlas posteriormente (como sucede con las
no absorbibles). Ellos argumentarán a sus pacientes que no
es necesario sacarlas manualmente ya que los hilos supuestamente
se "caen solos". Si bien implica una comodidad para ellos, hay un
probable riesgo cosmético para el paciente, si este no se
extrae las suturas a tiempo. Es importante que el paciente
conozca este hecho y exija al urólogo una
explicación profesional al respecto, previo a la
cirugía
Las suturas sintéticas son hidrolizadas (proceso
mediante el cual penetra gradualmente agua en los
filamentos de la sutura ocasionando degradación de la
cadena del polímero)
Ejemplo: Catgut simple, el crómico (de
origen natural), Vicryl, PDS II, Dexon, Maxon, Monocryl (de
origen sintéticos).
VENTAJAS | DESVENTAJAS |
|
|
- Suturas no absorbibles
Son aquellas que no son digeridas por las enzimas del
organismo o hidrolizadas en el tejido por lo que tienen que ser
retiradas posteriormente, pero las enzimas envuelven a la hebra
formando una cápsula en lugar de disolver el
material
Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones y
deben removerse luego que la herida esté curada
Son delgadas (finas), fáciles de usar, usualmente
no dejan marcas ni se
infectan y pueden ser removidas por el propio paciente en los
días 8 a 10 tras la cirugía
Vienen en colores azules o
negro, para que sean más visibles contra la sangre de la
herida y tiene una superficie suave que les permite ser retiradas
con facilidad
Se usan en cierre exterior de piel, implantación
de prótesis
temporales,
En el interior del organismo, donde quedan
permanentemente encapsuladas en el tejido.
Ejemplo: Seda ( Mersik ) ( trenzada o torcida ),
permahand ( de origen natural ), Nylon monofilamento ( Perlon,
Ethilon, Nurolon ), Prolene
( Vitalene, Polipropileno monofibrilar ), Mersilene (
poliéster monofibrilar ) Alambre de acero inoxidable
( de origen sintéticos )
VENTAJAS | DESVENTAJAS |
|
|
SEGÚN SU NATURALEZA:
- De origen animal: Ejemplo: Catgut, Seda
- De origen vegetal: Ejemplo: Lino,
Algodón - De origen sintéticas: Ejemplo:
Nailon - De origen metálicas: Ejemplo: Alambres de
acero inoxidable, grapas
Metálicas
El personal de
enfermería que atienda urgencias debe
adiestrarse en las técnicas
de sutura así como en el conocimiento
de los diferentes materiales disponibles para el cierre de
heridas y la idoneidad de cada uno de ellos, manteniendo la
esterilidad de las mismas al guardarlas, manejarlas y prepararlas
para su utilización
USOS DE LAS
SUTURAS
- Seda: Fue la primera sutura usada masivamente
en la década del siglo XIX (1890), fue muy usada en
cirugías dermatológicas de los ojos y labios en
esa época - Pierde resistencia a la tensión al ser
expuesta a la humedad - Se recomienda usarla en seco y han surgido
materiales tratados
con silicona qua solventan este inconveniente permitiendo
mayor ductilidad y menor reacción
tisular - Aunque está clasificada como no
reabsorbible tras 1-2 años el material se reabsorbe
y desaparece - Es elaborada por la oruga del gusano de seda, es
muy útil en suturas vasculares, piel, tracto
digestivo, herniorrafías y en pequeños
vasos - Las hay de 5/0, 4/0, 3/0.
- Pierde resistencia a la tensión al ser
- Prolene: (polipropileno, Surgilene, Ethicon):
Es una sutura sintética, inerte que data del
1962 - Tiene una suave elongación
controlable - Gran fuerza tensional por lo que no se revienta,
como es plástico el nudo es plano ( debe ser
doblemente anudado para asegurar este ) y presenta una
mínima reactividad de tejido - Es más cara que el nylon y más
difícil de usar - Indicada para el cierre de piel y a nivel
subcuticular
- Tiene una suave elongación
- PDS: ( polidioxanona): Sutura
sintética que demora 180 días en ser
absorbida - Es más rígida, más
difícil de manejar que el Dexon y el
Vicryl - Indicada para casos que requieren una fuerza
tensional extendida
- Nylon: ( ethilon, dermalon ): Introducida en
1940, fue la primera sutura sintética
disponible - Tiene gran fuerza tensional pero es flexible y
elástico - Mínima reactividad de tejido y evita que
este se rasgue - Se fabrica en colores negro, verde y
transparente - No es cara, tiene alta memoria no provoca exudación, no
permite crecimiento de bacterias, no irrita los
tejidos - Se usa en cirugía dermatológica y
en ligadura de pedículos grasos
- Tiene gran fuerza tensional pero es flexible y
( para cerrar piel ).
- Vicryl: : Es el mejor absorbible
sintético - Es un copolímero del ácido
glicolíco y ácido láctico, con una
estructura molecular que mantiene la función al cicatrizar la herida y
es absorbido luego rápidamente y su primer
copolímero fue poliglactin 910, es predecible (
por su absorción ), fuerte ( fuerza tensil de
14-21 días), flexible, inerte, es de color
violeta o blanco PDS II, absorbible a los 180
días - Es la única sutura absorbible aprobada
por la FDA para cirugía cardiovascular
pediátrica - Para facias debilitados por neoplasias en
pacientes geriátricos, en intervenciones
obstetricias, ginecológicas y
reconstructivas - Hay dos tipos:
- Es un copolímero del ácido
- Vycril ( Poliglactina 910 ): Fue la segunda
sutura sintética ( 1974). Demora 90 días
en disolverse, aunque se absorbe más lento que catgut
simple, causa menor reactividad en el tejido - Vycril rapide: Es poliglactina 910 ionizada
con rayos gamma para acelerar su absorción. Se absorbe
en 35 días , se usa en cierres superficiales de piel y
en suturas internas al cuerpo
- Dexon: ( ácido poliglicolido ):
Fue la primera sutura sintética
(1970)
- Tarda 120 días en absorberse ( por
hidrólisis ) - Como es trenzada tiene buenas propiedades de
manejo y seguridad del nudo, sin embargo su alto
índice de fricción causa un arrastre
significativo del tejido - La reactividad asociada con este material es
baja, pero su naturaleza multifilamento puede potenciar
infecciones
- Tarda 120 días en absorberse ( por
- Catgut: Es puro colágeno
(proteína) obtenido de la submucosa del carnero y/o de
la serosa de res.
Hay dos tipos:
- Catgut simple: Fue la primera sutura
absorbible, la cual es poco usada en la actualidad
- Es una fibra trenzada natural, formada de la
submucosa de los intestinos de ovejas o vacas ( la traducción literal de catgut es tripa
de gato ) - Presenta un alto índice de reactividad en el
tejido (absorbida por proteolisis) - Tiene una débil seguridad del
nudo - Mantiene fuerza tensil por 7-10 días, se
absorbe completamente en 8 días como
promedio - Se usa frecuentemente en urología para las
circuncisiones debido a la rapidez con que se disuelve en el
cuerpo, para ligar vasos sanguíneos y suturar tejidos
subcutáneos - Los hay de 2/0, 1/0 y 1
- Catgut cromada: Es catgut tratado con sales de
cromo antes de ser hiladas dando así una distribución uniforme del cromo para
reducir su velocidad de
absorción y así decrecer su reactividad al
tejido
- Su fuerza tensional se mantiene hasta los 20
días y la absorción completa no ocurre hasta
los 90 días - Para obtener un catgut superior es necesario:
verdadera selección de las cintas de
colágena, verdadera pureza del colágeno,
verdadero cromizado,hilado electrónico, verdadero
calibrado y verdadera esterilización - Como es absorbible se utiliza para ligaduras y
suturas en campos infectados, en cirugía del tubo
digestivo, para músculos
- Maxon: ( poligliconato ) Sutura
monofilamento, también conocida como - Carbonato de Politrimetileno
- Tiene un manejo mejorado sobre el Dexon y el
Vycril - Tiene una excelente fuerza
tensional - El tiempo promedio de absorción es
significativamente mayor: 120 días
- Mersilene:
- Sutura de poliéster
- No tiene aditivos
- Segura en el nudo
- Trenzada es una hebra suave, fuerte y
uniforme - De color verde y beige
- Mantiene fuerza tensil
indefinidamente - Bien tolerado, aún en
infecciones - Uso: intervenciones
oftálmicas
- Grapas de metal: Hay dos tres
tipos: - En forma de V: Se usan en neurocirugía (
para hacer hemostasia de vasos pequeños profundos
) - En forma de U: Para suturar órganos
(bronquios) - Grapas de Michel: Para unir piel
- En forma de V: Se usan en neurocirugía (
- Acero quirúrgico :Único
acero aprobado por el colegio de cirugía
ortopédica - Acero muy fuerte
- Mínima reacción tisular ya que es
inerte - Disponible como filamento
estéril - Empaque diseñado para eliminar
torceduras y dobleces del material - No deben utilizarse en la cercanía de
otros materiales metálicos por la posible
reacción entre ambos
VENTAJAS
Economizan tiempo dada la rapidez con que se
colocan
- Lino: Se obtiene de la planta textil del
lino - Se usa en cirugía gastrointestinal
vascular por ser más blando y resistente que el
catgut - Los números más usados son 3/0,
2/0, 1/0, 1 y 2
- Se usa en cirugía gastrointestinal
- Nurolon:
- Sutura de nylon negro trenzado
- Se tiene y maneja similar a la seda
quirúrgica - Suave, anudado seguro
- No capilar
- Gran resistencia
- Mínima reacción
tisular - Recubierto con ceras de abejas
- Uso: intervención
neuroquirúrgico
- Ethiband:
- Sutura poliéster con
polibutilano - Cobertura uniforme
- Mínima reacción
tisular - Más suave
- Gran resistencia
- Uso: cirugía cardiovascular
- Sutura poliéster con
- Monocryl ( poliglecaprona ): Es el material
más nuevo y moderno de todas las suturas
sintéticas absorbibles ( 1993 ) - Es un monofilamento con excelente manejo, baja
memoria, baja reactividad del tejido, alta elasticidad y la de mayor fuerza tensional
de todas - En promedio tarda 120 días en disolverse
completamente - Es la sustancia menos reactiva de todas y la
que menos cicatriz debiera de dejar - No es un material muy suave y puede ser
levemente irritante cuando los puntos están
puestos - En términos estéticos, este tipo
de sutura es la mejor para ser usada en circuncisiones,
siempre que se retire manualmente en el día 10
(como máximo)
- Es un monofilamento con excelente manejo, baja
La resistencia de las suturas varía según
el tamaño o calibre de cada una, el cual puede ser
determinado por una escala uniforme.
Por ejemplo, una sutura calibre 6-0 es más delicada,
más fina y tiene menos fuerza que una de calibre 4-0. El
calibre óptimo para una circuncisión es 6-0, la
cual es suficientemente delgada pero diseñada para
áreas donde la piel se tensa (para soportar las erecciones
matinales)
El cirujano une una cantidad de puntos (pasadas)
suficiente para aproximar, alinear y emparejar ambos bordes de
piel. Cabe recordar que cada pasada de sutura es percibida por el
cuerpo como un "material extraño" y pasa a ser una fuente
de otra herida en sí, por lo que el cirujano deberá
equilibrar ambos hechos para suturar lo justo y necesario (no
más de lo que realmente se necesita )
ERRORES
MÁS HABITUALES EN EL CIERRE DE LAS HERIDAS
- Insuficiente limpieza y antisepsia de la herida
traumática permitiendo que se desarrolle la
infección, lo que conlleva a la posterior
liberación de la sutura para su limpieza y cierre por
segunda intención con una cicatriz
antiestética> Es habitual encontrar heridas con
restos del objeto causal de la misma ( fragmentos
metálicos, cristales ) que a lo largo del tiempo, si no
se extraen adecuadamente, pueden producir reacción a
cuerpo extraño teniendo que someterse a
intervención quirúrgica para su
exéresis. - Mala exploración de la herida, sobre todo en
las punzantes, que presentan un pequeño orificio de
entrada del objeto causal, con las consiguientes secuelas al no
haber suturado tejidos que deben permanecer unidos ( fascias,
tendones ) o perforación incluso de vísceras
huecas. Es necesario realizar una exploración
clínica exhaustiva, esta exploración local debe
hacerse con al misma asepsia, con una buena iluminación, limpieza meticulosa tanto de
la herida como de las zonas vecinas, eliminando
coágulos, tejidos necróticos y cuerpos
extraños por medio de irrigación con suero
fisiológico y aspiración. Para ello utilizaremos
instrumentos como sondas o estiletes e incluso una vez
desinfectada la herida introduciremos nuestro dedo enguantado
al objeto de explorar al tacto el interior que no nos es
accesible a la vista, si existiese alguna duda, es preferible
abrir un poco más con un bisturí para asegurarnos
de los daños reales existentes. Debemos tener en cuenta
los errores producidos por la insuficiente valoración de
la funcionabilidad y sensibilidad dístales que da lugar
a posteriores reintervenciones para sutura de tendones
afectados o secuelas crónicas en caso de no poder
reintervenir - Mala elección del tipo de sutura ( material o
calibre ) o de la anatomía de la
aguja a emplear, ya que no es lo mismo suturar en la cara, en
la espalda, músculo, genitales, piel, etc., asimismo es
conveniente elegir una aguja de anatomía adecuada al
tejido que vayamos a suturar evitando desgarros innecesarios,
para ello debemos conocer sus características en lo
referente a punta, longitud, cuerda, radio,
etc - No colocar suturas internas cuando la profundidad de
la herida lo requiere dejando espacios que producen serosas o
hematomas, estos últimos por una mala hemostasia de los
vasos seccionados habitualmente - Situar las suturas internas demasiado cerca de la
superficie epidérmica provocando su expulsión y
nuevamente una herida que habrá de cicatrizar por
segunda intención habiendo perdido los beneficios que
pretendíamos obtener con la sutura primaria - No realizar exéresis de los bordes lacerados
de la herida; esto nos va a provocar necrosis de los tejidos
desvitalizados con una cicatrización antiestética
y mucho más lenta - Mala técnica en la introducción de la
aguja a través de los tejidos o mala elección del
tipo de punto. Los bordes de la herida suturada deben quedar
ligeramente evertidos al principio para posteriormente ir
aplanándose gradualmente hasta que llegan a alisarse del
todo, para ello la aguja curva debe penetrar en la epidermis de
forma completamente perpendicular y haciendo un giro de
muñeca sobre el porta agujas ( aguja y porta aguja deben
ser un único cuerpo ) describiremos el círculo
correspondiente a la anatomía de la aguja para que pueda
salir por el borde opuesto de forma perpendicular
también. Si no se realiza de esta manera los bordes de
la herida quedarán ulteriormente invertidos o
superpuestos con la subsiguiente dehiscencia o hipertrofia tras
la retirada del material de sutura. En otras ocasiones y sobre
tejidos excesivamente laxos deberemos tener en cuenta el
empleo de
suturas de colchonero en sentido vertical que constituye un
método
verdaderamente eficaz para evertir los bordes de la
herida - Empleo de una mala técnica de nudo y exceso de
presión en estos, lo que dará como consecuencia
la liberación del nudo con reapertura de la herida,
pudiendo romperse este, que se corten o isquemien los tejidos
aproximados o que se produzcan las antiestéticas
cicatrices y obligándonos al cierre por segunda
intención - Mal reparto de las superficies de la herida dejando
en los vértices las antiestéticas orejas de perro
o también llamadas culos de pollo. Para el cierre de
heridas con bordes de diferente longitud y cuando esta
diferencia no sea muy grande se puede realizar una sutura
discontinua, aumentando la separación entre las puntadas
que se dan al lado de la herida que tiene mayor longitud, de
manera que ambos bordes se aproximen uniformemente.
RECOMENDACIONES EN
EL MANEJO DE LAS SUTURAS
- Verificar fecha de caducidad y rotar las
existencias - Abrir las suturas necesarias para el procedimiento
tomando en cuenta que son costosas - Verificar que esté estéril
- Enderezar la sutura con una suave tracción. El
manejo excesivo con guantes puede debilitarla y
deshilacharla - No halar la aguja, ya que puede causar
separación prematura de la sutura de la
aguja - No oprimir o apretar los hilos de sutura con
instrumentos quirúrgicos, ya que pueden debilitarlo o
romperlo - Utilizar una técnica estéril en la
transferencia de los paquetes de sutura
EN EL MANEJO DEL PAQUETE DE SUTURA SE DEBEN TOMAR
EN CUENTA LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
- Las superficies planas externas de la envoltura
exterior no están estériles y pueden manejarse
con las manos - El empaque
estéril interno debe transferirse al campo
estéril sin tocar y sin hacer contacto con ningún
objeto o superficie
HAY DOS MÉTODOS PARA LA TRANSFERENCIA
ESTÉRIL DE LOS EMPAQUES DE SUTURAS:
- Entregar los paquetes primarios a la (el)
instrumentista - Colocación de los empaques primarios en el
campo estéril - Quitar la memoria
del empaque a las suturas sintéticas - Utilizar la sutura adecuada dependiendo del tejido a
suturar ( cada cirujano tiene preferencia por la sutura a
utilizar).
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN DE LAS
SUTURAS:
- Calor seco
- Vapor ( autoclave)
- Cidox
- Oxido de etileno (gas)
- Rayos gamma
IMPORTANCIA PARA EL PACIENTE DE REALIZARLE UNA
BUENA SUTURA:
- Permite que los bordes queden bien afrontados para
lograr una pronta cicatrización - Permite utilizar para cada tipo de
intervención las sustancias apropiadas - Debe ser realizado con habilidad y destreza por un
personal altamente calificado para reducir los riesgos de
infección y lograr una estética adecuada
OBJETIVOS DE LAS SUTURAS:
- Cerrar una herida quirúrgica para evitar
infecciones y profusión de órganos - Permite utilizar los números adecuados
según el lugar u órgano que se vaya a suturar
pues algunos demoran más en absorberse y por tanto
mantienen su integridad por más días - Permite utilizar suturas que viene montadas con las
agujas lo que ahorra tiempo al cirujano
PRECAUCIONES AL SUTURAR:
- Cerciorarse que se encuentren debidamente
esterilizadas para evitar infecciones - Utilizar el número y la sustancia adecuada
según su naturaleza para evitar dehiscencias de la
herida - No tensar mucho la sutura para facilitar
posteriormente su retirada - Deben ser utilizadas una vez y para retirar las
grapas de metal se deben utilizar las pinzas destinadas para
ello - Una vez concluida la sutura de la herida esta se debe
cubrir con un apósito estéril para evitar
infecciones
SUTURAS POR PLANOS:
- Piel: Nylon
- Subcutáneo: Simple, Vicryl
- Aponeurosis: Dexon, Prolene, PDS, Vicryl,
PGA - Músculo: Crómico
- Peritoneo: Crómico
- Órganos: Seda, Vicryl, Crómico,
Prolene, Surgilene
AGUJAS QUIRÚRGICAS:
Muchos materiales de suturas ya vienen ensamblados a las
agujas, de manera que puedan ser colocados en el tejido que va a
ser suturado
AGUJAS: PARTES:
- Punta: Redonda y ahusada, roma, borde
cortante invertido, traper cut ( trocar ), espátula (
sabreloc ), punta de precisión , micro punta
espátua, cortante convencional - Cuerpo: Curvo, recto
- Ensamble: Con ojo ( atraumáticas ), sin ojo (
atraumáticas )
AGUJAS: SEGÚN SUS
FORMAS:
- 1/4 de círculo (ojos y
microcirugías) - 3/8 de círculo (músculo, nervios,
vasos, fascia, tendón ) - 1/2 de círculo ( músculo, cavidad
nasal, oral, faringe ) - 5/8 de círculo ( cavidad nasal, oral
)
AGUJAS: SEGÚN SU PUNTA:
- Punta cónica, ahusada o aguja redonda: usado
en tejidos suaves y fáciles de penetrar. Ejemplo:
peritoneo, intestino o corazón - Borde cortante invertido: Uso en tejidos duros
difícil de penetrar así como la fascia, piel,
tejidos como el ojo ( córnea y esclera ) - Cortantes convencionales: Uso en tejido duro como la
piel - Con punta de precisión: Uso en cirugía
plástica - Tapercut, agujas con punta de trocar: Uso en tejidos
calcificados o esternón - Con borde cortante invertido micropoint Uso en
cirugía oftálmica y
microcirugía - Espátulas sabrelock: : Uso en esclera, en
cirugía oftálmica - Espátulas micropoint: Uso en
microcirugía y oftalmología - Punta roma: Uso en tejidos friables, (no tienen
filo), como hígado, riñón y
vísceras
MONTAR ADECUADAMENTE EL PORTA
AGUJAS:
- Al pasar el porta aguja éste debe estar
orientado de manera tal que el cirujano no deba reajustarlo
antes de colocar la sutura en el tejido - Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un
punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia
entre el extremo que lleva la sutura y la punta - No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las
quijadas del porta agujas pueden deformarla, dañarla o
doblarla irreversiblemente - Verificar siempre la alineación de las
quijadas del porta agujas para estar seguros de que
la aguja no se mueva
Como es lógico después de una sutura
satisfactoria o no hay que curar la herida, para lo cual existen
diferentes métodos en
dependencia de las características de esta.
CURACIÓN: Procedimiento a
través del cual se trata de restablecer la continuidad de
la piel.
MÉTODOS
DE CURACIONES
- Cura seca: Se usa para curar las heridas
asépticas, empleando soluciones o
sustancias volátiles. Por ejemplo: el
alcohol - Cura húmeda: Se usa para las heridas
sépticas, empleando soluciones no volátiles. Por
ejemplo: agua oxigenada, suero fisiológico, hibitane
acuoso
OBJETIVOS DE LAS CURAS:
- Evitar las infecciones de las heridas y otras
complicaciones que se deriven de la
infección - Evitar infecciones cruzadas
- Incorporar al paciente a sus actividades diarias lo
más pronto posible
PRECAUCIONES AL REALIZAR LAS
CURACIONES:
- Mantener la privacidad del paciente
- Realizar primero las curas menos sépticas y
luego las más sépticas - Tomar muestras bacteriológicas de las
secreciones y enviarlas al laboratorio
de Microbiología
EQUIPO NECESARIO PARA REALIZAR LAS
CURAS:
Estéril:
- Juego de pinzas
- Torundas
- Depresores
- Aplicadores
- Apósitos
- Tijeras
- Tubos de ensayos
- Guantes estériles
- Jeringuillas de diferentes calibres
- Solución
No estéril
- Recipiente de desecho
- Antibiótico
- Agua y jabón
- Hule, sabana tirante
- Paraban
- Tijera
- Esparadrapo
- Vendajes
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Venezuela
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Reconst Surg 1990. - Zudeima, G. (1993) Cirugía del Aparato
Digestivo: España.
(Tercera Edición).
Autora:
Msc. Niurka Milán Dobson
Licenciada en Enfermería
(Pediatra)
Profesora Asistente de la Facultad de Tecnología de la
Salud
Ciudad Habana
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